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Versicherungsrecht: Erstattungsfähigkeit der Kosten einer LASIK-Operation

Neues zum Thema Versicherungsrecht – Urteil des BGH vom 29.03.2017 – IV ZR 533/15: Bereits in der Vergangenheit waren bezüglich der Erstattung von Aufwendungen für LASIK-Operationen bei Fehlsichtigkeit mehrere Verfahren beim Bundesgerichtshof anhängig gewesen, die jedoch nie mit Urteil endeten. Nunmehr hat der IV. Zivilsenat des BGH aber klargestellt, ob und unter welchen Voraussetzungen die private Krankenversicherung für diese Form der Behandlung in der privaten Krankenversicherung eintrittspflichtig sein kann.

Konkret ging es um eine Versicherte, bei der eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen (-3 Dioptrien und -2,75 Dioptrien) vorlag. Ist dies als Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen (§ 1 Abs. 2 MB/KK) zu qualifizieren, so besteht eine Leistungspflicht des Krankenversicherers zur Erstattung der Kosten auch für eine LASIK-Operation. Voraussetzung hierfür ist, dass die weiteren Leistungsvoraussetzungen vorliegen. Insbesondere muss für diese Art der Behandlung im konkreten Fall eine medizinisch Notwendigkeit festzustellen sein. Im Versicherungsrecht eine interessante Entscheidung.

Im vom BGH entschiedenen Fall hatte die Versicherte mit ihrer Klage in den Vorinstanzen keinen Erfolg gehabt, weil dort bereits das Vorliegen einer Krankheit verneint worden war. Diese Beurteilung stützte sich auf die Aussagen des vom Gericht beauftragten medizinischen Sachverständigen, dass 30 – 40 % der Menschen im mittleren Alter kurzsichtig sind ;es fehle deshalb an einer Krankheit im Sinne der Bedingungen, weil diese voraussetze, dass eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche. Zudem waren die Vorgerichte der Auffassung gewesen, der Versicherten sei das Tragen einer Brille möglich und zumutbar gewesen.

Der BGH hat grundsätzlich klargestellt, dass es hinsichtlich des Begriffs „Krankheit“ nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen ankommt, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers. Dieser geht davon aus, dass die normale Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr umfasst, so dass jede hiervon abweichende, mehr als nur geringfügige Beeinträchtigung eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK darstellt.

Ob die durchgeführte LASIK-Operation im konkreten Fall medizinisch notwendig war, konnte der BGH jedoch nicht abschließend beurteilen. Er hat deshalb den Rechtsstreit an die Vorinstanz zur weiteren Prüfung zurückverwiesen. Dabei hat er klargestellt, dass die medizinische Notwendigkeit der LASIK-Operation nicht bereits verneint werden kann mit der Begründung, die Fehlsichtigkeit könne in üblicher Weise durch das Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen korrigiert werden.

Diane Härter
Rechtsanwältin