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Wechsel von Beatmung und Spontanatmung in einer Phase der Entwöhnung

Zum Thema Wechsel von Beatmung und Spontanatmung in einer Phase der Entwöhnung: Die Gleichsetzung des Begriffs der Gewöhnung mit der Abhängigkeit vom Respirator aufgrund der medizinischen Notwendigkeit der maschinellen Beatmung widerspricht der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts

Versicherungsrecht: Das Landessozialgericht Baden-Württemberg stellt klar, dass der Weg versperrt ist, aus der medizinischen Notwendigkeit der maschinellen Beatmung auf eine Gewöhnung zu schließen.

Urteil vom 23. Juli 2019, Aktenzeichen L 11 KR 717/18 ZVW

Im Rahmen der Behandlung auf der anästhesiologischen Intensivstation wurde der Versicherte mittels eines Gerätes nichtinvasiv beatmet, im Wechsel mit Spontanatmung unter einer Sauerstoffinsufflation. Die selbstständige, kontinu-ierlich ablaufende Atmung wurde durch eine Maskenbeatmung (CPAP) unterstützt. Die Klägerin verlangte Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung unter Einschluss von Zeiten der Entwöhnung vom Respirator (Beatmungsgerät), was die beklagte Krankenkasse ablehnte – es sollte eine Vergütung also auch für die Zeit erfolgen, in der faktisch das Beatmungsgerät nicht eingesetzt worden ist.

Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung des vollständigen Rechnungsbetrages, das Landessozialgericht (LSG) wies die Berufung zurück, das Bundessozialgericht (BSG) hat auf die Revision der Beklagten mit der Entscheidung vom 19. Dezember 2017 (B 1 KR 18/17 R) das Urteil des LSG aufgehoben sowie die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen.

Nach der Entscheidung des BSG und nach dem Wortlaut und Regelungssystem der DKR 1001h sind Spontanatmungsstunden nur dann als Beatmungsstunden mitzuzählen, wenn der Wechsel von Beatmung und Spontanatmung in einer Phase der Entwöhnung erfolgt. Diese Phase ist durch das Ziel geprägt, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen. Schon begrifflich setzt eine Entwöhnung eine zuvor erfolgte Gewöhnung an die maschinelle Beatmung voraus (BSG, aaO). Sofern sich im Übrigen nicht feststellen lasse, so das BSG, dass beim Versicherten eine Gewöhnung zunächst eingetreten war, schließe dies die Annahme einer nachfolgenden Entwöhnung aus. Schließlich richte es sich nach den medizinischen Umständen des Einzelfalls, dass eine Gewöhnung durch Maskenbeatmung, orientiert am Leitbild der Folgen einer maschinellen Beatmung mittels Intubation oder Tracheotmie bereits mit solchen Einschränkungen eingetreten ist, dass sie eine Entwöhnung von maschineller Beatmung pulmologisch erforderlich mache.

Das LSG hob die erstinstanzliche Entscheidung nachfolgend auf und wies die Klage ab. Der im landessozialgerichtlichen Verfahren angehörte Sachverständige begründete die angenommene Gewöhnung an die maschinelle Beatmung mit der durch ihren Beginn belegten Abhängigkeit. Die Gleichsetzung des Begriffs der Gewöhnung mit ihr vom Respirator aufgrund medizinischer Notwendigkeit der maschinellen Beatmung widerspricht jedoch den Vorgaben des BSG. Dieses wies ausdrücklich darauf hin, dass eine Notwendigkeit der Beatmung aus anderen Gründen, etwa wegen einer noch nicht beherrschten Sepsis, nicht ausreiche.

Aus der medizinischen Notwendigkeit der maschinellen Beatmung auf eine Gewöhnung zu schließen ist daher nicht möglich.

Eine begrüßenswerte Klarstellung von gleichermaßen großer Relevanz für GKV und PKV. Das LSG ist den Vorgaben des BSG gefolgt und ist hiernach zutreffend zur Klageabweisung gelangt. Nach der Dogmatik der DKR und der Rspr. des BSG ist ein anderes Ergebnis auch nicht vertretbar. Sollte diese zwingende Folge nun mit medizinischen Realitäten in Konflikt geraten, so läge es wenn überhaupt am Normgeber hier auf entsprechende Intervention der Interessenverbände regulativ einzugreifen – derlei rechtspolitische Entscheidungen obliegen der Judikative in der Tat nicht.

Rechtsanwalt

Philipp Nicolas Huml